Vorteile für die Patienten

Die klassische Überwachung und Therapieeinstellung eines Herz-Kreislauf-Patienten besteht aus Arztbesuchen im Intervall, Krankenhausaufenthalten zur Optimierung der Therapie und weiterführenden Diagnostik sowie zur Intervention bei akuten Krisen. Schleichender Krankheitsbeginn oder Progression werden so nur unzureichend erfasst und nicht zum frühestmöglichen Zeitpunkt therapiert. Typische Probleme, die sich durch den Einsatz von TeleMonitoring lösen lassen, sind:

Weißkittelhypertonie

Mit „White-Coat-Effect“ (auch Weißkittelhypertonie) wird das Phänomen bezeichnet, dass die beim Arztbesuch gemessenen Blutdruckwerte im Vergleich mit ambulanten Messungen oder Messungen zu Hause deutlich höher liegen. Als Ursache der Weißkittelhypertonie wird der Umstand angesehen, dass die psychische Anspannung oder Belastung die mit dem Arztbesuch einhergeht, im Sinne einer Stressreaktion zu einem Blutdruckanstieg führt.

Mitarbeit des Patienten (Compliance)

Die Mitarbeit des Patienten spielt eine entscheidende Rolle in der Therapie und Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Möglicherweise sind hier mangelndes Krankheitsverständnis und ungenügende Therapieeinsicht wichtige Gründe dafür, dass Therapieempfehlungen des Arztes nicht genügend eingehalten werden und Therapieziele nicht erreicht werden können. Hierbei ist auch das in der Literatur beschriebene Phänomen der „Weißkittelnormotonie“ zu erwähnen, wobei die während des Arztbesuches gemessenen normalen Werte eine vorhandene Hypertonie kaschieren. Als Erklärung für dieses Phänomen wird die nur um den Zeitpunkt des Arztbesuches vorhandene Medikamenten-Compliance angesehen.

Reproduzierbarkeit der Messungen

Die Variabilität der ambulant oder stationär durchgeführten Messungen kann durch ein leitliniengemäßes, standardisiertes Vorgehen minimiert werden, wodurch im Allgemeinen eine gute Zuverlässigkeit bei der Blutdruckmessung durch medizinisches Personal im ambulanten oder stationären Bereich erreicht werden kann. In der Praxis können diese Anforderungen jedoch nur selten eingehalten werden, sei es aus Zeitgründen, unzureichenden Kenntnissen des Untersuchers oder einfach mangelnder Verfügbarkeit des empfohlenen Instrumentariums.

Unregelmäßigkeit der Messungen

Durch die starke Variabilität der Parameter erfasst die Messung im Intervall nicht immer wichtige temporäre Veränderungen und erlaubt eine teilweise nur ungenaue Kontrolle des Therapieeffekts. Zudem sollte die Messung an zwei verschiedenen Tagen aufgrund der zirkadianen Schwankungen um dieselbe Uhrzeit erfolgen, was zumindest im ambulanten Bereich nur selten realisierbar ist.

Akute Ereignisse

Bei einem Grossteil der chronischen kardiovaskulären Krankheiten besteht die Gefahr, dass es zum Eintreten akuter Verschlechterungen oder Komplikationen von zum Teil lebensbedrohlichem Ausmaß kommt. Diese akuten Ereignisse werden durch im Intervall stattfindende Kontrolle des Krankheitszustandes nicht erfasst.

Künstliches Umfeld

Die klinische Umgebung vor allem im stationären Bereich hat den Vorteil, dass während des Aufenthaltes und im Vergleich zwischen zwei Aufenthalten ähnliche Bedingungen herrschen, was die Reproduzierbarkeit  und Vergleichbarkeit einzelner Messungen untereinander verbessert. Hieraus ergibt sich jedoch ein weiteres grundlegendes Problem. Während des stationären Aufenthaltes bewegt sich der Patient  in einem Kontext, der sich teilweise von dem seines beruflichen und privaten Alltags deutlich unterscheidet. So können die Reaktionen des Organismus auf Einflüsse durch berufliche und private Belastung, körperliche Aktivität, individuelle Schlaf- und Essgewohnheiten und einige mehr nicht diagnostisch abgebildet werden und bleiben dem Arzt verborgen.

Nächtliche Messung

Beim gesunden Patienten unterliegt der Blutdruck einem charakteristischen natürlichen Tagesrhythmus. Bei manchen Hypertoniepatienten ist dieser Rhythmus gestört und zwar selbst dann wenn die am Tag gemessenen Werte sich noch im Referenzbereich befinden und hierdurch keine sicheren Anzeichen für eine Hypertonie nachweisbar sind. Es wurde nachgewiesen, dass das Fehlen des nächtlichen Blutdruckabfalls im statistischen Zusammenhang mit dem späteren Auftreten von kardiovaskulären Folgeerkrankungen wie z. B. dem Herzinfarkt steht.

In einer repräsentativen Befragung von Verbrauchern zur Technikakzeptanz in der Medizin (VDE-ANALYSE MEDIZINTECHNIK 2003) hat sich gezeigt, dass 60 % der Befragten (n=1000) sich eine wirksamere medizinische Versorgung durch die Entwicklung neuer Technologien vorstellen können, wohingegen nur 13 % der Befragten dies eher verneinten. 72 % der Befragten halten die Einführung einer digitalen Patientenakte mit Ferndiagnose für eher wünschenswert, 27 % der Befragten lehnten dies eher ab.

Die Akzeptanz von TeleMonitoring-Dienstleistungen ist bei den betreuten Patienten ausgesprochen hoch. Ein wesentlicher Prozentsatz der Patienten fühlt sich bei erhöhter persönlicher Sicherheit mit einem geringeren individuellen Risiko besser betreut, bewältigt die mit der Grunderkrankung einhergehenden Ängste besser und erwartet im Notfall schnellere Hilfe. Nur etwa 15 % aller Patienten sehen dabei den Kontakt zu ihrem primär betreuenden Arzt beeinträchtigt. Diese Daten beruhen auf einer Umfrage bei insgesamt 460 Patienten, die im Rahmen des vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten Projektes „Erfolgreiche Geschäftsmodelle telemedizinischer Dienstleistungen“ von der Technischen Universität Berlin durchgeführt wurde (Schultz et al. 2005).

Vorteile für den Leistungserbringer (Niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser)

Immer mehr niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser interessieren sich für die Anwendung von TeleMonitoring-Systemen. Mitverantwortlich hierfür ist der Gesetzgeber, der durch neue Versorgungsformen wie die Integrierte Versorgung versucht, die Grenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu überwinden, und mit dem DRG-System neue Anreize schafft.
Es gibt weitere erkennbare Vorteile:

• Untersuchungen zeigen, dass chronisch kranke Patienten ihren niedergelassenen Arzt fast wöchentlich aufsuchen. Der Arzt kann seine Leistungen in solchen Fällen nicht mehr Kosten deckend gegenüber der GKV abrechnen. TeleMonitoring-Systeme, in denen er als Kontakt zu seinem Patienten eingebunden bleibt, helfen damit ihm und seinem Patienten.
  
  
• Krankenhäuser können stationäre Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen in vielen Fällen früher entlassen, wenn sie mit TeleMonitoring-Systemen ausgestattet werden. Das bringt dem Krankenhaus unter Einfluss des DRG-Systems u. U. deutliche Kostenvorteile.
  
  
• Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte profitieren durch eine stärkere Bindung zwischen Krankenhäusern und Arztpraxen sowie einer stärkeren Patientenbindung. Niedergelassene Ärzte können ihren Patienten die Einbindung in diese Systeme als zusätzliche Leistung anbieten, Krankenhäuser können die IT-Infrastruktur zu Verfügung stellen und unterstützen Niedergelassene.
  
  
• Krankenhäuser können sich im Rahmen der Integrierten Versorgung an TeleMonitoring-Systemen beteiligen. Im Gegensatz zu niedergelassenen Ärzten verfügen sie über die erforderliche Struktur, um insbesondere nachts und an Wochenenden auf eingehende Alarme und Anrufe von Patienten reagieren zu können und somit eine permanente Versorgung der Patienten sicher zu stellen.
  
  
• Eine Teilnahme an der präventiven Versorgung chronisch Herzkranker wirkt sich positiv auf das Marketing der Krankenhäuser aus und intensiviert Zuweiser- und Patientenbindung, da davon auszugehen ist, dass chronisch herzkranke Patienten auch bei erfolgreicher präventiver Behandlung im Laufe ihrer Erkrankung punktuell stationär versorgt werden müssen.
  
  
• Ein weiterer Vorteil für das Krankenhaus besteht in der breiten Datenbasis, die durch das kontinuierliche Monitoring zur Verfügung steht. Sie ermöglicht fundierteres Qualitätsmanagement über die Auswertung der Patientendaten. 
  
  
• Bis zu 50 % der betroffenen Patienten erhalten keine leitliniengerechte Behandlung. Auch Hausärzte, Kardiologen und Fachpflegepersonal, Internisten und Altersmediziner müssen daher die Notwendigkeit für eine verbesserte medizinische Versorgung erkennen und den Einsatz moderner und geeigneter Diagnose- und Therapieverfahren gewährleisten. Die Anbindung an ein TeleMonitoring-Zentrum garantiert dem Arzt aktuell auf den Patienten zugeschnittene, leitliniengerechte Therapiehilfen.

Das bereits oben zitierte Projekt Projektes „Erfolgreiche Geschäftsmodelle telemedizinischer Dienstleistungen“ skizziert ein ähnlich positives Bild auch fuf der Ärzteseite bei der 117 Ärzte befragte wurden. Fast die Hälfte (47,7 %) sieht ein besseres Behandlungsergebnis mit TeleMonitoring. Der Nutzen für die Behandlung wird durchgehend befürwortet. Auch für sich selbst sehen die befragten Ärzte große Vorteile. So sehen 60,5 % eine effizientere Behandlung und Absicherung der Behandlung (73,9 %). Hinzu kommt eine bessere Bindung der Patienten (46,1 %).

für Krankenkassen

Vor der Einführung neuer Systeme fordern Gesundheitspolitik und Kostenträger Evaluationsstudien, in denen die Effektivität (medizinisches Ergebnis) und die Effizienz (Verhältnis von Kosten und Ergebnis) untersucht werden. Aufgrund der durchschnittlich geringen Fallzahlen, die heute bei den meisten Verträgen der Integrierten Versorgung eingeschlossen sind, steht die in Deutschland zumeist mittelständisch geprägte Medizintechnik-Industrie hier vor hohen Innovationsbarrieren. Nach der Zulassung als Medizinprodukt stellt sich oft folgender Ablauf ein: 1. Jahr – Entwicklung eines Modellprojekts, in dem i. a. das Problem besteht auf relevante Fallzahlen zu kommen; 2./3. Jahr – Durchführung der Studie; 4. Jahr – Aus- und Bewertung der Studie; 5. Jahr – Verhandlung mit den Kostenträgern und zuständigen Stellen auf der Basis der Studienergebnisse. Im Ergebnis erzielt das Unternehmen in diesen fünf Jahren wenige bis keine Einnahmen mit dem neuen Produkt.

Trotz dieser Hürden liegen inzwischen auch in Deutschland erste Studien vor. So hat das Institut für Empirische Gesundheitsökonomie Daten das Zertiva-Projekts der Techniker Krankenkasse ausgewertet und veröffentlicht (HEINEN-KAMMERER ET AL. 2005). Betrachtet wurden 111 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, die in das TeleMonitoring-Projekt eingeschlossen waren und eine entsprechende Zahl aus einer Vergleichsgruppe (Standard) über einen Zeitraum von 180 Tagen. Die TeleMonitoring-Patienten erhielten eine Waage und ein Blutdruckmessgerät sowie Betreuung durch ein TeleMonitoring-Zentrum. Bei den Gesamtkosten wurde bereits ein Kostenvorteil von 1.454 Euro pro Patient festgestellt (2.292 Euro bei TeleMonitoring gegenüber 3.746 Euro beim Standard). Wurde die Erfolgsrate ein-gerechnet, die beim TeleMonitoring um mehr als 16 % höher lag (74,8 % gegenüber 58,6 % beim Standard), ergab sich ein Kostenvorteil von über 50 % (3.065 Euro bei TeleMonitoring gegenüber 6.397 Euro beim Standard). Bei annähernd gleichen Arzneimittelkosten in beiden Gruppen ist dieser Kostenvorteil im wesentlichen auf weniger Krankenhaustage und Tage mit Arbeitsunfähigkeit zurückzuführen. Patienten, die mit TeleMonitoring versorgt wurden, wurden medizinisch erfolgreicher behandelt und haben in diesem Zeitraum besser und ungestörter gelebt.

Weitere nationale und internationale Beispiele sind in HEINEN-KAMMERER ET AL. 2006 zusammengetragen.

für das deutsche Gesundheitswesen

• Steigerung der Lebensqualität der chronisch kranken Menschen sowie der Qualität und der Effizienz der Leistungserbringung.
  
  
• Unterstützung der Weiterentwicklung von Patienten zu selbstbestimmten und gut informierten Teilnehmern des Gesundheitswesens.
  
  
• Senkung der enormen Kosten im Bereich der chronischen Erkrankungen.
  
  
• Wissensbündelung in Netzwerken verbessert die Behandlungsqualität.

Literatur

Heinen-Kammerer, T.; Kiencke, P.; Motzkat, K.; Liecker, B.; Petereit, F.; Hecke, T.; Mül-ler, H.; Rychlik, R. (2005): Telemedizin in der Tertiärprävention: Wirtschaftlichkeits-analyse des Telemedizin-Projektes Zertiva bei Herzinsuffizienz-Patienten der Tech-niker Krankenkasse. Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement

Heinen-Kammerer, T.; Wiosna, W.; Nelles, S.; Rychlik, R. (2006) Titel: Monitoring von Herzfunktionen mit Telemetrie. HTA-Bericht 30 in der DIMDI-Schriftenreihe Health Technology Assessment (HTA) in der Bundesrepublik Deutschland

Schultz, C.; Gemünden, H. G.; Salomo, S. (2005): Akzeptanz der Telemedizin, 2005, Darmstadt.

VDE-Analyse Medizintechnik (2003): VDE-Analyse „Technikakzeptanz in der Medizin“, November 2003, Frankfurt am Main